Вернуться к обычному виду

Страховка для пациента. Как работает идеальная модель бесплатной медицины

24.06.2019
Защита прав пациентов

Страховка для пациента. Как работает идеальная модель бесплатной медицины

В Свердловской области завершился уникальный конкурс на звание лучшего страхового представителя в системе ОМС.

Директор свердловского ТФОМС Валерий Шелякин с призером конкурса
Директор свердловского ТФОМС Валерий Шелякин с призером конкурса © / ТФОМС Свердловской области

В течение трёх месяцев 12 лучших сотрудников из пяти свердловских страховых компаний, работающих в системе ОМС, показывали, как надо защищать интересы пациента.

Тест-драйв ОМС

«АиФ-Урал» уже писал о принципах работы страховых представителей, гарантирующих помощь любому гражданину, нуждающемуся в медицинской помощи. Эти специалисты бывают трёх уровней, на каждом из которых они решают проблемы разной сложности: от замены полиса до эвакуации владельца полиса ОМС из другого региона домой. И каждому из этих специалистов при необходимости можно позвонить.

«В первом квартале 2019 года в страховые компании Свердловской области поступило более 50 тысяч обращений от застрахованных граждан. Это на четверть больше, чем за аналогичный период прошлого года, и в числе этих вопросов нет вопросов «рутинных» – о замене полиса или о прикреплении к той или иной поликлинике: это чистой воды консультации. Такая статистика говорит о том, что узнаваемость страховых компаний среди населения растёт, а институт страховых представителей развивается. И нам нужно сделать всё, чтобы жители региона активно и с удовольствием использовали этот инструмент для защиты своих прав», – чествуя победителей, сказал директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Валерий Шелякин.

Полис ОМС, лежащий в кармане у каждого, даёт большие возможности. Реализовать их помогают страховые представители.
Полис ОМС, лежащий в кармане у каждого, даёт большие возможности. Реализовать их помогают страховые представители. Фото: ТФОМС Свердловской области

Борьба за победу в первом конкурсе профессионального мастерства действительно оказалась серьёзной. Первым этапом стала подготовка видеовизиток, в которых участники рассказали о том, какой видят миссию страховых компаний и свою собственную. «Большинство проблем должны решаться одним звонком», «Я мечтаю, чтобы каждый человек написал свою историю здоровья, а не историю болезни», «Хочу cтать помощником и гарантом в удобное время, в должном месте», «Наша задача – проконсультировать, убедить, выяснить, поддержать, защитить застрахованных граждан» – вот лишь некоторые из цитат конкурсантов. Видеовизитка стала по-настоящему народным этапом конкурса: за страховых представителей на сайте Территориального фонда ОМС Свердловской области проголосовали более 200 тысяч раз.

«На следующем этапе состязаний мы разделили конкурсантов на две группы – страховых представителей I и II уровней, – рассказывает о ходе конкурса первый заместитель директора ТФОМС Свердловской области и председатель жюри Наталья Титкова. – Логично, что коллеги состязаются каждый в своей «весовой категории», поскольку у каждого уровня страховых представителей и в обычной жизни разные задачи».

Звонок другу

На втором этапе испытаний конкурсанты из числа страховых представителей II уровня занимались организацией диспансерных суббот. По условиям конкурса страховщики должны были обеспечить явку на диспансеризацию максимального числа работающих граждан и организовать помощь так, чтобы посетители остались полностью удовлетворены оказанной услугой. В итоге за пять конкурсных диспансерных суббот в поликлиниках побывали более 700 свердловчан, приглашённых страховщиками: для небольших медучреждений в Нижнем Тагиле, Асбесте и Новоуральске, где также проводился этап конкурса, это огромная цифра.

«Сегодня посетители нашей поликлиники в возрасте до 40 лет в основном проходят полную диспансеризацию за одно-два посещения. Я думаю, что во многом это заслуга именно страховых представителей, которые сопровождают пациента непосредственно в стенах лечебного учреждения на всех этапах профилактических мероприятий, – рассказывает о своём опыте взаимодействия со страховыми компаниями главный врач городской поликлиники №4 Нижнего Тагила Жанна Климова. – Врачу часто не хватает времени, чтобы что-то пояснить, ответить на общие вопросы, да и просто показать дорогу до следующего кабинета, – здесь и подключаются страховщики. Они поддерживают и помогают в маршрутизации. Причём всегда очень профессионально и доброжелательно»
Пока страховые представители II уровня знакомились со своими застрахованными в стенах поликлиник, их коллеги I уровня участвовали в «контрольной закупке»: так жюри конкурса в шутку окрестило этап тайных обзвонов претендентов на победу.

Лучший страховщик, тфомс, 2019
 Фото: ТФОМС Свердловской области

Сотрудники фонда ОМС под видом обычных жителей области звонили специалистам страховых компаний и просили помочь с получением помощи не по месту жительства. «В обычной жизни человек звонит своему страховому представителю с каким-то одним, конкретным вопросом. А у меня по легенде был целый ворох проблем: я только что переехала, не успела прописаться, срочно нужна помощь, а затем хотелось бы ещё и пройти диспансеризацию. При этом моя героиня просила не только дать совет, но и сослаться на нормативные документы – чтобы иметь железные аргументы на случай общения с регистратурой больницы», – рассказывает о сложном испытании начальник отдела по обеспечению защиты прав застрахованных фонда ОМС Свердловской области Нина Добролюбова. – Сейчас я могу с уверенностью сказать, что все испытуемые с задачей справились. И я могу быть уверена, что в реальной аналогичной ситуации наши застрахованные получат квалифицированный ответ на свои вопросы и не останутся без поддержки».

Стандарты качества

Самым интересным, по оценке жюри, оказался последний этап. В рамках творческого конкурса «Медицина будущего» страховые представители I уровня подготовили стихи и эссе, а один из участников написал, проиллюстрировал и сверстал сказку о том, каким будет здравоохранение в далеком будущем. Герои произведения – лесные жители – долго и авторитетно рассуждают о микрочипах, расшифровке генома и биотехнологиях, но в конце приходят к выводу, что здоровье – в руках (то есть, конечно, в лапах) самих собравшихся.

У страховых представителей II уровня последний этап оказался вовсе не сказочным. В рамках бизнес-игры им предстояло проконсультировать двух «пациентов», столкнувшихся с серьёзными проблемами при получении медицинской помощи. Первый из собственных средств оплатил расходные материалы для остео­синтеза, второй не смог быстро пройти исследование, невзирая на подозрение на онкологический диагноз и хорошую оснащённость клиники. Эти истории – хоть и слегка видоизменённые – взяты из реальной работы страховых компаний. И, разбирая кейсы в режиме реального времени, конкурсанты не только показали блестящее знание нормативной базы, но и предложили варианты помощи, которые выходят за стандартный функционал страхового представителя.

«С одной стороны, ни один документ и нормативный акт больницей не нарушен, – рассуждает об указанном в задании случае страховой представитель компании «УГМК-Медицина» Власта Енькова, – пациента с подозрением на рак почки записали на томографию через 10 дней после консультации онколога. С точки зрения указанных в законодательстве сроков все корректно. Но если я знаю, что пациент страдает от неопределённости, а у больницы есть «окно» раньше срока, указанного в направлении, я сделаю всё возможное, чтобы его диагноз подтвердили или опровергли как можно раньше».

14 членов жюри из числа сотрудников регионального Министерства здравоохранения, Территориального фонда ОМС, страховых компаний, медицинских организаций и профсоюза работников здравоохранения оценивали каждый этап конкурса по 10-балльной шкале. Победителями среди страховых представителей I уровня, набрав равное количество баллов, стали сотрудники компаний «УГМК- Медицина» и «Астрамед-МС». Первое место среди страховых представителей II уровня досталось специалисту Екатеринбургского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Все победители и участники конкурса получили памятные подарки и важные напутственные слова от членов жюри, руководителей отрасли, авторитетных региональных и федеральных экспертов. Так, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов в своём письме к участникам первого конкурса лучших страховых представителей не только поблагодарил коллег за отличную работу, но и отметил, что «огромный интерес к конкурсу со стороны жителей говорит о том, что в обществе сформировался запрос на новые подходы как к получению, так и к оказанию медицинской помощи. Отрадно, что именно Средний Урал открывает новую страницу в истории взаимоотношений между пациентом и страховой медицинской организацией». Представитель ВСС также выразил убеждение в том, что после прошедшего конкурса здоровая конкуренция между коллегами и быстро растущий профессионализм страховых представителей станут новой реальностью для системы ОМС Свердловской области, и посоветовал страховщикам «ни в коем случае не останавливаться на достигнутом».

Мероприятие подобного масштаба и формата в системе обязательного медицинского страхования проводится впервые в России. Но творческие проекты участников и решения, найденные в ходе конкурсных испытаний, вполне могут стать частью ежедневной работы страховщиков.





Возврат к списку

Подождите, идет отправка файла...